医疗事故委托书

  在委托人的委托书上的合法权益内,被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。随着社会一步步向前发展,委托书在处理事务上的使用越来越广泛,为了让您在写委托书时更加简单方便,下面是小编精心整理的医疗事故委托书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

医疗事故委托书

医疗事故委托书1

***司法鉴定中心:

  委托人:***,男,生于1974年12月1日,住******,身份证号码:511023*********4.

  委托人:***医院,住*********,组织机构代码:*********。 委托人***和委托人***医院产生医患纠纷,为明确双方责任,医患双方共同委托贵所对***医院为***进行诊疗的诊疗过程进行鉴定,鉴定内容为***医院对***的诊疗过程是否存在过错;如有过错,该过错是否与***的治疗结果存在因果关系;若存在因果关系,该因果关系的'大小及程度。

  委托人: 委托人:

  20xx年 月 日

医疗事故委托书2

  1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

  2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

  3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;

  4、 鉴定费4000元;

  5、 患者方联系电话

  本人作为________公司法定代表人,在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜:

  医疗事故鉴定委托书

  申请鉴定人

  患 者

  情 况

  姓 名

  性别

  年 龄

  病案号

  乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的`其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

  单 位

  联系电话

  住 址

  身份证号

  记住:凡事预则立,不预则废。办任何事情都要讲究程序的,而且必须严格遵守,一环扣一环,来不得半点疏忽和遗漏,否则一定会出差错的。

  邮 编

  就诊科别

  患 者

  代理人

  (一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶,过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的,该股东的配偶可以成为该公司股东;

  姓 名

  与患者关系

  联系电话

  单 位

  证 件 号

  医疗机构情况

  名 称

  法人代表

  电 话

  机构代码

  地 址

  邮 编

  医疗机构

  代理人

  姓 名

  与机构关系

  联系电话

  单 位

  证 件 号

  甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元,另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币,两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

  就(患者) 与(医疗机构) 之间的医患

  纠纷,经双方协商,共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

  疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

  患方签字: 医疗机构:(盖章)

  医方签字:

  年 月 日 年 月 日

医疗事故委托书3

  编号:xxxx

  医疗机构名称:xxx

  法定代表人:xxx

  医疗机构地址:xxx

  邮政编码:xxxx

  机构代码:xxxx

  鉴定申请:

  代理人姓名:xxx

  与医疗机构关系:xx职业:xxxx职务:xxxx

  性别:xxx身份证号:xxx联系电话:xxx

  年龄:xxx通讯地址:xxx

  患者姓名:xxx病案号:xxx就诊科室:xxx

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):xxxxxxxx

  医疗机构:xxx(公章)

代理人签名:xxx

  日期:x年x月x日

医疗事故委托书4

  xx区人力资源和社会保障局:

  我(单位)全权委托________同事(性别____年龄____职务______联系地址________邮政编码________联系电话__________),办理本单位员工________的'工伤认定相关事宜。

  附页:被委托人身份证复印件正反面。

  申请单位:______(盖章)

  ___年___月___日

  被委托人:______(签名)

  ___年___月___日

医疗事故委托书5

  委托单位名称:________

  住所地:________

  法定代表人或主要负责人姓名:________职务:________

  受委托人姓名:________性别: 年龄:

  工作单位:________职务:________

  住址:________电话:________

  现委托________在我单位与________交通事故一案中,作为我方参诉讼的委托代理人,委托权限如下:

  一、一般授权

  二、特别授权:

  授权范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

  委托单位:________(公章)

  法定代表人:________

  ___年___月___日

  注:

  1、法人或其他组织授权委托书,是当事人依法委托他人作为诉讼代理人,向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

  2、委托代理人须写明代理权限,特别授权的.,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

  3、上述两种授权方式不能同时适用,只能择一使用。

医疗事故委托书6

  申请人:

  性别:__

  出生年月:_年_月

  民族:_族

  工作单位:____

  职业:_____

  住址:_________

  联系电话:_______

  被申请人:

  单位名称:_______(要写全称)

  地址:______

  联系电话:_______

  法定代表人(负责人)姓名:_____

  职务:______

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

  事实和理由

  ____年_月_日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的.理由。)

此致

  _____县(区)卫生局

申请人:____

  ____年__月__日

医疗事故委托书7

xx省医学会:

  你会受理的'患者 与 医院的医疗事故技术鉴定一案,根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定, 委托 (电话: )代理参加技术鉴定工作,特此授权。授权范围:代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会,代收鉴定报告书。

  委托人:

  法定代理人:

医疗事故委托书8

  申请人:姓名:XXX,性别:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作单位:XXXX,职业:XXXXX,住址:XXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXX,医疗事故鉴定委托书。

  被申请人:单位名称:XXXXXXX(要写全称),地址:XXXXXX,联系电话:XXXXXXX。

  法定代表人(负责人):姓名:XXXXX,职务:XXXXXX。

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

  事实和理由

  XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的'理由。)

此致

  XXXXX县(区)卫生局

  申请人:XXXX

  XXXX年XX月XX日

  附:证据材料XXXXXX

医疗事故委托书9

  编号:____

  医疗机构名称:___

  法定代表人:___

  医疗机构地址:___

  邮政编码:____

  机构代码:____

  鉴定申请:

  代理人姓名:___

  与医疗机构关系:__

  职业:____

  职务:____

  性别:___

  身份证号:___

  联系电话:___

  年龄:___

  通讯地址:___

  患者姓名:___

  病案号:___

  就诊科室:___

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):________

  医疗机构:___(公章)

  代理人签名:___

  日期:_年_月_日

医疗事故委托书10

  编号:_________________________________

  医疗机构名称:_________________________

  法定代表人:___________________________

  医疗机构地址:_________________________

  邮政编码:_____________________________

  机构代码:_____________________________

  鉴定申请:

  代理人姓名:___________________________

  与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

  性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

  年龄:_________________________通讯地址:_________________________

  患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

  医疗机构:_________________________(公章)

  代理人签名:_______________________

  日期:________年________月________日