病历委托书

病历委托书

　　委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托书上的合法权益。在快速变化和不断变革的新时代，委托书在我们处理事务上出现的频率越来越高，你所见过的委托书是什么样的呢？以下是小编为大家收集的病历委托书，希望能够帮助到大家。

病历委托书1

　　委托人（患者本人）：____________

　　性别：______

　　年龄：______

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性别______

　　年龄：______

　　联系电话：____________

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　与患者关系：

　　□配偶

　　□子女

　　□父母

　　□其他近亲属

　　□同事

　　□朋友

　　□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的'后果，由患者本人承担。

　　患者签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

病历委托书2

　　委托人姓名：性别：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名：

　　与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

　　代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年xx月xx日至x年xx月xx日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。

　　委托人签名：

　　受委托人签名：

　　xx年xx月xx日

病历委托书3

　　委托人（患者本人） ：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：受托人：

　　有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

　　受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

病历委托书4

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）

　　年 月 日 （附 双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书5

　　委托人(患者本人) ：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：

　　受托人：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：

　　与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的'代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日

　　患者签名：(手印) 年 月 日

　　受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书6

　　委托人姓名：____委托人性别：____委托人年龄：____委托人手机号码：____委托人号码：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人单位（如适用）：____被委托人职务（如适用）：____被委托人联系地址：____

　　委托事项

　　委托人特此委托被委托人进行病历的复印工作，具体如下：

　　1.委托范围：____病人姓名：____就诊日期：____就诊医院：____诊断结果：____所看科室：____就诊医生：____委托人与病人的关系：____

　　2.复印要求：____复印件数：____复印用途：____具体复印要求：____

　　附件

　　1.委托人复印件

　　2.被委托人复印件

　　3.委托事项相关证明文件（如适用）法律名词及注释以下是所涉及的法律名词及其注释：

　　1.委托：指当事人就一项或多项具体事务约定的行为。

　　2.被委托人：接受委托人授权，并有权代表委托人处理委托事项的人。

　　3.复印件：指通过复印或扫描等方式制作的与原件内容保持一致的副本。

　　执行过程中可能遇到的困难及解决办法

　　在执行病历复印委托过程中，可能会遇到以下困难：

　　1.医院要求提供特定申请表格：解决办法是向医院咨询所需表格并填写提交。

　　2.病历存在敏感信息：解决办法是在复印时注意保护个人隐私，例如遮挡敏感信息或选择只复印必要部分。

　　3.复印费用问题：解决办法是了解医院复印费用标准，确保委托人有足够的资金支付费用。

　　结尾

　　特此声明，仅为病历复印委托书，用于明确委托关系和相关要求，并非法律文件。委托人和被委托人应在委托事项执行过程中保持各自权益的知情、保障和协商解决原则。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人复印件

　　2.被委托人复印件

　　3.委托事项相关证明文件（如适用）法律名词及注释

　　所涉及的法律名词及注释如下：

　　1.委托：一方（委托人）请求另一方（被委托人）代表其处理特定事务的行为。

　　2.被委托人：接受委托并代表委托人执行委托事项的人。

　　3.复印件：通过复印或扫描等方式制得的与原件一致的文件副本。

　　执行过程中可能遇到的.困难及解决办法

　　在实际执行过程中可能遇到的困难及其解决办法如下：

　　1.医院要求特定申请表格：解决办法是咨询医院要求，并填写提交所需表格。

　　2.病历包含敏感信息：解决办法是在复印过程中注意保护隐私，例如遮挡敏感信息或只复印必要部分。

　　3.复印费用问题：解决办法是了解医院的复印费用标准，确保委托人有足够的资金支付费用。

　　结尾

　　以上是病历复印委托书的内容，仅为委托人和被委托人明确委托关系及要求的文件，不具备法律效力。在执行委托事项过程中，双方应遵守相关法律法规，并保障各自的权益和义务。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人复印件

　　2.被委托人复印件

　　3.委托事项相关证明文件（如适用）

病历委托书7

xx医院：

　　本人xxx（身份证号码xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，现因 xxxxxx需复印病历及办理相关事宜，本人因 xxxxxx无法到你院直接办理，特授权委托我的 xxx（姓名xxx身份证号码xxxxxx）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

　　特此授权委托。

　　授权委托人：签名及盖章

病历委托书8

　　委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的`法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　年 月 日

病历委托书9

　　××医院：

　　现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的`所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年 月 日

病历委托书10

　　委托人（患者本人）： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的.签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： （手印）

年 月 日

病历委托书11

　　委托人（患者本人）： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的.签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： （手印） 年 月 日

　　受托人签名： （手印） 年 月 日

病历委托书12

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： （签字手印）

受委托人签名： （签字手印）

　　年 月 日

　　（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书13

　　委托人姓名：____________

　　身份证号码：____________

　　受委托人姓名：____________

　　与委托人关系：____________

　　身份证号码：____________

　　委托代办事项权限：____________

　　代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定

　　□医疗保险报销

　　□再治疗

　　□司法用途

　　□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：____________（签字手印）

　　受委托人签名：____________（签字手印）

　　____________年______月______日

病历委托书14

　　委托人姓名：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至______年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：

　　受委托人签名：

　　______年______月______日

病历委托书15

　　新乡县中心医院：

　　因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

　　年 月 日

　　科室负责人或管床医生意见 ：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　年 月 日