医院个人委托书范本

医院个人委托书范本

　　被委托人在行使委托书上的合法权力时，被委托人不承担任何法律责任。随着社会一步步向前发展，委托书在处理事务上的使用越来越广泛，相信许多人会觉得委托书很难写吧，下面是小编为大家收集的医院个人委托书范本，希望能够帮助到大家。

医院个人委托书范本1

　　姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性别：______年龄：_____

　　联系电话：___________________________

　　有效证件号码：______________________

　　住址：_______________________________

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的.签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　医师签名：________

　　谈话地点：______年______月______日______时______分

医院个人委托书范本2

　　患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____

　　委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________

　　有效证件号码：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性别：______年龄：_________

　　联系电话：___________________

　　有效证件号码：_______________住址：_____________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人签名：_______(手印)______年______月______日

医院个人委托书范本3

　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____

　　有效证件号码：_________住址：_________________

　　受托人：______性别：______年龄：______

　　联系电话：________________

　　有效证件号码：____________住址：______________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______(手印)______年______月______日

　　受托人签名：______(手印)______年______月______日

医院个人委托书范本4

　　兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

　　此致医院

　　户籍地：__________________

　　代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

　　受委托人：____________身份证号：__________________

　　户籍地：________________________

　　电话：__________________________

　　______年______月______日

医院个人委托书范本5

　　兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：____________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　______年______月______日